In der Hektik des Klinikalltags kommt es immer wieder zu Fehlern. Bevor aber tatsächlich etwas geschieht, verzeichnen Qualitätsexperten die so genannten Beinahe-Fehler.

Häufige Ursachen etwa für Verwechslungen, die im Fall des Beinahe-Fehlers aber noch rechtzeitig bemerkt werden, sind zu klein oder zu ähnlich beschriftete Verpackungen von Tabletten, Flaschen oder Ampullen. Ein Hersteller von Herz- und Kreislaufpräparaten reagierte jetzt: Die sehr ähnlichen Etiketten zweier unterschiedlicher Medikamente wurden verändert. Anlass war ein Hinweis aus der Intensivstation des Universitätsklinikums Rostock. Dopamin und Dobutamin heißen die beiden Medikamente des Herstellers Carinopharm, die im Bereich der Intensivtherapie häufig eingesetzt werden. Beide Mittel wirken auf Herz und Kreislauf, allerdings auf sehr unterschiedliche Weise, da die Angriffspunkte verschieden sind. Nicht sehr unterschiedlich waren dagegen die Etiketten und Faltschachteln der Medikamentenverpackungen. „Es kam zu Beinahe-Verwechslungen, der so genannte versehentliche Griff zum ähnlich verpackten Medikament“, sagt Dr. Klaus Dahmen, Qualitätsbeauftragter des Uniklinikums Rostock. „Glücklicherweise wurde nie das falsche Medikament verabreicht, denn Schwestern und Ärzte hatten die Verwechslung immer bemerkt, bevor das Medikament aus der Ampulle aufgezogen worden war.“ Die Meldung über diesen Sachverhalt war einer der ersten Berichte, die bei Dr. Dahmen nach der Installation eines klinikumsinternen Fehlermeldesystems CIRS (Critical Incident Reporting System) eingingen. Dr. Dahmen wertete die Hinweise der Klinikumsmitarbeiter zusammen mit dem Direktor der Zentralapotheke, Thomas Müller, aus. Sie informierten als Hersteller die Bonner Pharmafirma Carinopharm. Dort reagierte man prompt. „Es dauerte nur zwei Wochen, da kamen die Medikamente mit neuen, viel besser zu unterscheidenden Verpackungen auf den Markt“, sagt Müller. Damit konnte eine mögliche Fehlerquelle zeitnah erkannt und beseitigt werden. Beinahe-Fehler sind Fehler, die im Klinikalltag auftreten können, aber noch rechtzeitig bemerkt werden. Statistisch gesehen kommen auf einen tatsächlichen Fehler etwa 300 Beinahe-Fehler und bis zu 3000 unsichere Handlungen. Um Lehren aus derartigern Fehlern zu ziehen, wurde im Uniklinikum Rostock ein System zur Erkennung und Auswertung von Beinahe-Fehlern installiert. Das Critical Incident Reporting System (CIRS) basiert auf anonymen Fragebögen, die auf den Stationen ausliegen oder direkt im Intranet des Klinikums ausgefüllt werden können. Eingehende Meldungen setzen einen Auswertungsmechanismus in Gang, der von der Zentralen Annahmestelle koordiniert wird. Analyse und die Umsetzung möglicher Konsequenzen sind so bei besonders kritischen Hinweisen mit hohem Gefahrenpotential in kürzester Zeit möglich. Damit ist CIRS ein neuer Weg zu mehr Qualität am Universitätsklinikum Rostock. Das System erhöht wirksam die Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern.